様式第５号（第１１条関係） 

火薬庫共有許可申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　 川越地区消防組合　管理者　殿
  
申　請　者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

火薬類取締法第１３条のただし書きの規定により、下記のとおり火薬庫の共有許可を申請
します。
名　　　　　　　　　称		
営業所在地（電話）		
代表者氏名
住所		
火薬庫所在地（電話）		
火薬庫所有者
（占有者）氏名		
火薬庫の種類及び棟数	火薬庫　　棟 （ 許可番号　 第　　　 号 ）	
貯蔵火薬類
及び貯蔵量		
共有の理由