様式第２３号（第１８条第２項関係）
少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱廃止届出書	

令和　　年　　月　　日　
　川越地区消防組合
　消防長　　　　　　　　様

届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　）　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　 　
	
貯蔵又は
取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱い
の届出年月日
及び届出番号		
廃止年月日	令和　　年　　月　　日	
廃止の理由		
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。