様式第２２号（第１８条第１項関係）
少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱届出書	

令和　　年　　月　　日　
川越地区消防組合
消防長　　　　　　　　様

届出者 　　　　　　　　　　　　　　　
住所 　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　）　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　 　
	
貯蔵又は
取扱いの場所	所在地		
	名称		
類、品名及び
最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	一日最大取扱数量	
					
貯蔵又は取扱い
方法の概要		
貯蔵又は取扱い場所の位置、
構造及び設備の概要		
消防用設備等
又は特殊消防用設備等の概要		
貯蔵又は取扱い開始予定年月日	令和　　年　　月　　日	
その他必要事項		
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄には、記入しないこと。
　　　３　貯蔵又は取扱い場所の見取図を添付すること。