様式第１９号（第１６条関係）
道路工事届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

届出者 　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　 　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　　　）　　　
氏名　　　　　     　　　　　　　　　
　
	
工事予定日時	自

至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　　３　工事施工区域の略図を添付すること。