様式第１８号（第１６条関係）
水道　断・減　水届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

届出者
住所
（電話　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　
	
断・減水予定日時	自

至	
断・減水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　　３　断・減水区域の略図を添付すること。