様式第１６号（第１６条関係）
煙火　打上げ・仕掛け　届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　 　　　　　　　　
住所　　　　 　　　　　　　　　　　　
　（電話　　　　　　　　　　　）
氏名　　　　　　　　　 　　　　　　　
	
打上げ

仕掛け	予定日時	　自

　至	
打上げ

仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事する	　	
責任者の氏名		
※　　受付欄	※　　　経過欄	
　	　	
備考 １　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　 ２　※印の欄は記入しないこと。
　　 ３　その他必要な事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　 ４　打上げ又は仕掛け場所の略図を添付すること。