様式第１５号（第１６条関係）
火災とまぎらわしい煙又は火炎を発するおそれのある行為の届出書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

届出者
住所
（電話　　　　　　　　　 　　）
氏名　　　　　　　　　　　　　　

発生予定日時	　自

　至	
発生場所	　	
燃焼物品名及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　２　その他必要事項欄には、消火設備の概要その他参考事項を記入すること。
　　　３　※印の欄には、記入しないこと。