様式第１２号（第１５条関係）
急速充電設備
燃料電池発電設備
発電設備
変電設備
蓄電池設備	設置届出書	

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　様

届出者　　 　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　 　　　　　　　　　　　　　　　
（電話　　　　　　　　　 　　）　　　
氏名　　　　 　　　　　　　　　　　　　
	
防火対象物	所在地	電話　　　　　　　　　　　	
	名称	　	用途	　	
設置場所	構造	場所	床面積	
	　	屋内（　　階）・屋外	m2	
	消防用設備等又は特殊消防用設備等	　	不燃区画	有・無	換気設備	有・無	
届出設備	電圧	V	全出力又は定格容量	kW　　　
AH・セル	
	着工(予定)年月日		竣工(予定)年月日		
	設備の概要	種別	キュービクル方式（屋内　・　屋外）・　その他	
		　	
主任技術者氏名	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　	
	氏名	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考 １　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　 ２　電圧欄には、変電設備にあっては一次電圧と二次電圧の双方を記入すること。
　　 ３　全出力又は定格容量の欄には、急速充電設備、燃料電池発電設備、発電設備又は
変電設備にあっては全出力を、蓄電池設備にあっては定格容量を記入すること。
　　 ４　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　　 ５　※印の欄は、記入しないこと。
　　 ６　当該設備の設計図書を添付すること。